Gaming Disorder em Minorias Sexuais e de Gênero / Gaming Disorder in sexual and gender minorities / Trastorno de juego en minorías sexuales y de género

ntrodução: Os jogos eletrônicos são agora reconhecidos como um problema de saúde mental, especialmente entre a comunidade LGBTQIA+. Objetivo: explorar os efeitos do transtorno de jogo (gaming disorder) na população LGBTQIA+. Método: A revisão narrativa abordou hábitos de jogo e gaming disorder em minorias sexuais e de gênero, usando PubMed, Google Scholar, Embase e Web of Science. Das 1640 pesquisas, apenas 3 abordaram gaming disorder nessa população. Resultado: consumidores LGBTQ+ gastam mais em jogos digitais. Jogadores LGBTQIA+ consomem mais jogos de exploração de identidade, possivelmente relacionados ao estresse de minoria. Discussão: minorias sexuais têm maior risco de gaming disorder. Para indivíduos LGBTQIA+, os jogos podem servir como escape e plataforma de apoio, mas o uso problemático pode estar associado a desfechos psiquiátricos negativos. Conclusão: Os jogos online têm o potencial de serem ferramentas de apoio para minorias, no entanto, as evidências são limitadas. É necessária mais pesquisa para compreender melhor a relação entre o uso de jogos e a saúde mental da população LGBTQIA+.

ntroduction: Electronic games are now recognized as a mental health issue, especially within the LGBTQIA+ community. Objective: To explore the effects of gaming disorder in the LGBTQIA+ population. Method: The narrative review addressed gaming habits and gaming disorder in sexual and gender minorities, utilizing PubMed, Google Scholar, Embase, and Web of Science. Out of 1640 studies, only 3 focused on gaming disorder in this population. Result: LGBTQ+ consumers spend more on digital games. LGBTQIA+ players engage more in identity exploration games, possibly linked to minority stress. Discussion: Sexual minorities face a higher risk of gaming disorder. For LGBTQIA+ individuals, games can serve as an escape and support platform, but problematic use may be associated with negative psychiatric outcomes. Conclusion: Online games have the potential as support tools for minorities, but evidence is limited. Further research is needed to better understand the relationship between game use and mental health in the LGBTQIA+ population.

Introducción: Los videojuegos electrónicos son reconocidos actualmente como un problema de salud mental, especialmente dentro de la comunidad LGBTQIA+. Objetivo: Explorar los efectos del trastorno de juego (gaming disorder) en la población LGBTQIA+. Método: La revisión narrativa abordó los hábitos de juego y el gaming disorder en minorías sexuales y de género, utilizando PubMed, Google Scholar, Embase y Web of Science. De las 1640 investigaciones, solo 3 se centraron en el gaming disorder en esta población. Resultado: Los consumidores LGBTQ+ gastan más en juegos digitales. Los jugadores LGBTQIA+ consumen más juegos de exploración de identidad, posiblemente relacionados con el estrés de minoría. Discusión: Las minorías sexuales enfrentan un mayor riesgo de gaming disorder. Para los individuos LGBTQIA+, los juegos pueden servir como un escape y plataforma de apoyo, pero el uso problemático puede estar asociado con resultados psiquiátricos negativos. Conclusión: Los juegos en línea tienen el potencial como herramientas de apoyo para las minorías, pero la evidencia es limitada. Se requiere más investigación para comprender mejor la relación entre el uso de juegos y la salud mental en la población LGBTQIA+.

Eventos adversos em serviços de urgência e emergência: uma revisão integrativa de literatura / Adverse effects in urgency and emergency services: an integrative literature review / Eventos adversos en servicios de urgencias y emergencia: una revisión integradora de la literatura

O artigo tem o objetivo de analisar a produção científica disponível na literatura sobre os eventos adversos em serviços de urgência e emergência. Assim, realizou-se uma revisão integrativa por meio de levantamento bibliográfico em agosto de 2022, com busca nas seguintes bases de dados eletrônicas: Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (Ibecs), Base de Dados em Enfermagem (BDENF) via Biblioteca Virtual da Saúde (BVS), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline) via PubMed e Web of Science via Portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes). A busca resultou na amostra final de dez artigos, que foram descritos com base em quatro eixos temáticos, conforme tipo de serviço e desenvolvimento do estudo. Os assuntos mais abordados nas produções foram: terapia medicamentosa, incidentes relacionados à organização do serviço, falhas nas prescrições, prescrições verbais, incidentes com previsão e provisão de materiais e abastecimento. A análise das produções expõe o maior número de artigos da Espanha, do Brasil e dos Estados Unidos, com ênfase nos assuntos relacionados a eventos adversos em ambientes de urgência e emergência intra-hospitalares, demonstrando que as pesquisas sobre segurança do paciente em serviços de urgência e emergência são incipientes, assim como são escassos os estudos no Brasil voltados para as unidades de pronto atendimento.

The article aims to analyze the scientific production available in the literature on adverse events in urgency and emergency services. Thus, an integrative review was carried out with a bibliographic survey, in August 2022, with a search in the electronical databases: Spanish Bibliographic Index in Health Sciences (IBECS), Database in Nursing (BDENF) via Virtual Health Library (BVS), Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) via PubMed and Web of Science via Portal de Periódicos da Coordination for the Improvement of Higher Education (CAPES). The search resulted in a final sample of ten articles, which were described based on four thematic axes, in accordance with the type of study development and service. The subjects most discussed in the productions were: drug therapy, incidents related to the organization of the service, failures in prescriptions, verbal prescriptions, incidents with prediction, and provision of materials and supplies. The analysis of the productions exposes the larger number of articles from Spain, Brazil, and the United States, with emphasis on subjects related to adverse events in in-hospital urgent and emergency environments, demonstrating that research on patient safety in urgency and emergency services are incipient, as well the few studies in Brazil directed to emergency care units.

Este artículo tiene como objetivo analizar la producción científica disponible en la literatura sobre eventos adversos en los servicios de urgencias y emergencia. Para ello, se realizó una revisión integradora mediante levantamiento bibliográfico, llevado a cabo en agosto de 2022, con búsqueda en las bases de datos en línea: Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (Ibecs), Base de Datos en Enfermería (BDENF) vía Biblioteca Virtual en Salud (BVS), Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (Lilacs), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline) vía PubMed y Web of Science vía Portal de Periódicos de la Coordinación de Perfeccionamiento de Personal de Nivel Superior (Capes). La búsqueda resultó en una muestra final de diez artículos, descritos a partir de cuatro ejes temáticos, de acuerdo con el tipo de servicio y desarrollo del estudio. Los temas más tratados en las producciones fueron farmacoterapia, incidentes relacionados con la organización del servicio, fallos en la prescripción, prescripción verbal, e incidentes con predicción y provisión de materiales e insumos. El análisis de las producciones expone la mayor cantidad de artículos en España, Brasil y Estados Unidos, con mayor énfasis en temas relacionados con eventos adversos en ambientes de urgencias y emergencia intrahospitalaria, demostrando que la investigación sobre seguridad del paciente en servicios de urgencias y emergencia es incipiente, así como existen pocos estudios en Brasil dirigidos a unidades de atención de emergencia.

Eventos adversos na atençãoprimária à saúde / Adverse events in primary health care / Eventos adversos en la atención primaria a la salud

Objetivo: Identificar na literatura os principais fatores contribuintes para ocorrência de Eventos Adversos na Atenção Primária à Saúde. Métodos: Trata-se de uma revisão integrativa. A partir da formação da questão norteadora, foi realizada uma pesquisa nas bases de dados: MEDLINE, PubMed, BDENF, SciELO e LILACS. Ao final, foram incluídos 15 artigos. Resultados: 7 dos artigos traziam fatores ligados a medicação como principal, 3 traziam prática e procedimentos, 2 organização e gestão, 1 comunicação e 2 outros fatores. Conclusão: Percebeu-se que erros relacionados a medicação e diagnóstico são os mais comuns nas instâncias de saúde. A falha na comunicação entre funcionários e entre os serviços de saúde, além de fatores organizacionais e diagnósticos tardios também foram apontadas, sendo boa parte, evitável. A subnotificação foi comumente relatada nos artigos, revelando que os dados existentes possam não estar condizentes com a realidade. (AU)

Objective: To identify in the literature the main contributing factors for the occurrence of Adverse Events in Primary Health Care. Methods: This is an integrative review. Based on the formation of the guiding question, a research was carried out in the databases: MEDLINE, PubMed, BDENF, SciELO and LILACS. At the end, 15 articles were included. Results: 7 of the articles included factors related to medication as main, 3 had practice and procedures, 2 organization and management, 1 communication and 2 other factors. Conclusion: Errors related to medication and diagnosis are the most common in health instances. The failure to communicate between employees and between health services, in addition to organizational factors and late diagnoses were also pointed out, being mostly avoidable. Underreporting was commonly reported in the articles, revealing that existing data may not be consistent with reality. (AU)

Objetivo: Identificar en la literatura los principales factores contribuyentes para la ocurrencia de Eventos Adversos en la Atención Primaria a la Salud. Métodos: Se trata de una revisión integrativa. A partir de la formación de la cuestión orientadora, se realizó una investigación en las bases de datos: MEDLINE, PubMed, BDENF, SciELO y LILACS. Al final, se incluyeron 15 artículos. Resultados: 7 de los artículos traían factores ligados à la medicación como principal, 3 traían práctica y procedimientos, 2 orgnización y gestión, 1 comunicación y 2 otros factores. Conclusión: Se dio cuenta que errores relacionados con la medicación y el diagnóstico son los más comunes en las instancias de salud. La falla en la comunicación entre funcionarios y entre los servicios de salud, además de factores organizacionales y diagnósticos tardío también fueron señalados, siendo buena parte, evitable. La subnotificación fue comúnmente relatada en los artículos, revelando que los datos existentes pueden no estar en concordancia con la realidad. (AU)

Propuesta para protocolizar el abordaje de daños emocionales en investigación con seres humanos

Artículo teórico-reflexivo que responde al objetivo de generar lineamientos para el abordaje de daños en el ámbito emocional en investigaciones con seres humanos. Utilizando directrices de la Organización Mundial de la Salud, de la Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario y, como referente, a la teorista Joyce Travelbee, se genera un diagrama de flujo como propuesta para protocolizar el abordaje de daños emocionales en investigación con seres humanos, con base en la formalidad, la rigurosidad y la empatía que requiere el proceso de ayuda ante potenciales daños generados en una investigación. Esto debido a que resulta perentorio presentar guías predefinidas en cualquier investigación que, tras un minucioso análisis, presente el riesgo de compromiso emocional en los participantes.

This theoretical-reflexive article aims to draw up guidelines for addressing emotional distress in research with human beings. Using guidelines from the World Health Organization, the Registered Nurses' Association of Ontario, and, as a reference, the theorist Joyce Travelbee, we propose a flowchart to protocolize the approach to emotional distress in research with human beings based on the formality, rigor, and empathy required by the aid process in the face of potential damage. Thus, it is imperative to have predefined guidelines in any study that, after careful analysis, poses the risk of emotional compromise for participants.

Trata-se de artigo teórico-reflexivo que atende ao objetivo de gerar lineamentos para a abordagem de danos no âmbito emocional em pesquisas com seres humanos. A partir da utilização das diretrizes da Organização Mundial da Saúde, da Associação Profissional de Enfermeiras de Ontario e, como referente, a teórica Joyce Travelbee, é gerado um diagrama de fluxo como proposta para protocolizar a abordagem de danos emocionais em pesquisa com seres humanos, com base na formalidade, na rigorosidade e na empatia que o processo de ajuda requer ante potenciais danos gerados numa pesquisa. Isso devido a que se torna relevante apresentar guias predefinidos em qualquer pesquisa que, após minuciosa análise, apresente o risco do comprometimento emocional nos participantes.

A prática do disclosure como estratégia para a segurança do paciente no Brasil e sua relevância para os cuidados em saúde de pessoas idosas / The practice of disclosure as a patient safety strategy in Brazil and its relevance to health care for the elderly / La práctica del disclosure como estrategia para la seguridad del paciente en Brasil y su relevancia para el cuidado de la salud de los ancianos

Objetivo: discutir a prática denominada disclosure no cenário contemporâneo da segurança do paciente, incluindo no debate o respeito aos cuidados em saúde de pessoas idosas e os desafios existentes para a implementação do disclosure no contexto das organizações de saúde. Metodologia: tratou-se de revisão narrativa, que tomou por base referências, guias e documentos orientadores adotados na Austrália e documentos publicados pela Organização Mundial de Saúde, Ministério da Saúde e Agência Nacional de Vigilância Sanitária que possuem ligação com o tema. A busca de referências bibliográficas deu-se pela plataforma Google Scholar, utilizando-se as seguintes palavras-chave: disclosure; dano; segurança do paciente; cuidados em saúde; e pessoas idosas. Resultados: a prática do disclosure está inserida na cultura de segurança do paciente em diversas instituições a nível internacional. No Brasil, contudo, não é uma prática reconhecida, nem mesmo nas normativas vigentes que visam a segurança do paciente. A literatura consultada demonstrou que, quando bem abordada, a comunicação aberta e honesta entre profissional da saúde e paciente, acerca de um dano ocorrido durante os cuidados, reduz conflitos e demandas judiciais. Conclusões: disclosure, como prática de comunicação, mostra-se relevante também para idosos, pois traz engajamento desses pacientes nas decisões inerentes a seus cuidados, promovendo seu direito à informação; trata-se, portanto, de importante ferramenta a ser utilizada em organizações hospitalares no Brasil, com vistas ao respeito a direitos e à segurança do paciente

Objective: to discuss the practice of disclosure in the contemporary scenario of patient safety, including respect for the health care of the elderly and the existing challenges to the implementation of disclosure in the context of health care organizations in the debate. Methods: this is a narrative review based on references, and guiding documents adopted in Australia, as well as documents published by the World Health Organization, the Brazilian Ministry of Health and the National Agency for Health Surveillance on this topic. Bibliographic references were searched through the Google Scholar platform using the following keywords: disclosure, harm, patient safety, health care, and the elderly. Results: the practice of disclosure is part of the culture of patient safety in several international institutions. However, in Brazil it is not an accepted practice, not even in the current patient safety regulations. The literature reviewed shows that open and honest communication between health professionals and patients about a harm that occurred during medical care reduces conflicts and lawsuits, if properly addressed. Conclusions: disclosure as a practice of communication is also important for older patients because it involves them in decisions about their care and promotes their right to be informed. Therefore, it is a valuable tool that should be used in hospitals in Brazil to preserve patients' rights and safety.

Objetivo: discutir la práctica denominada disclosure (divulgación) en el escenario contemporáneo de la seguridad del paciente, incluyendo en el debate el respeto por el cuidado de la salud de las personas mayores junto con los desafíos existentes para la implementación de disclosure en el contexto de las organizaciones de salud. Metodología: se trata de una revisión narrativa, que se basó en referencias, guías y documentos orientadores adoptados en Australia y documentos publicados por la Organización Mundial de la Salud, el Ministerio de Salud y la Agencia Nacional de Vigilancia de la Salud de Brasil, que están vinculados al tema. La búsqueda de referencias bibliográficas se realizó a través de la plataforma Google Scholar, utilizando las siguientes palabras clave: disclosure; daño; seguridad del paciente; atención de la salud y personas mayores. Resultados: la práctica de disclosure es parte de la cultura de seguridad del paciente en varias instituciones a nivel internacional. En Brasil, sin embargo, esa no es una práctica reconocida, ni siquiera en las normas vigentes orientadas a la seguridad del paciente. La literatura investigada demuestra que, cuando la comunicación bien dirigida, abierta y honesta entre los profesionales de la salud y los pacientes, sobre los daños ocurridos durante la atención a la salud reduce los conflictos y las demandas Conclusiones: disclosure, como práctica de comunicación, también es relevante para los pacientes ancianos, ya que los involucra en las decisiones inherentes a su cuidado, promoviendo su derecho a la información, por lo que es una herramienta importante para ser utilizada en las organizaciones hospitalarias de Brasil, con miras a respetar los derechos y la seguridad del paciente.

Notificações de incidentes relacionados à segurança do paciente em hospital universitário sentinela / Notificaciones de incidentes relacionados con la seguridad del paciente en un hospital universitario centinela / Notifications of incidents related to patient safety in a sentinel university hospital

RESUMO Objetivo: analisar as notificações de incidentes relacionados à segurança do paciente em hospital universitário público sentinela. Método: Pesquisa retrospectiva, quantitativa, realizada em hospital universitário localizado no Sul do Brasil. Foram analisadas 760 notificações de incidentes ocorridos nos anos de 2015 a 2017 encaminhadas ao setor de gerência de risco da instituição. Os dados foram coletados de maio a agosto de 2018. A análise estatística descritiva se realizou com o auxílio do Statistical Package for the Social Sciences versão 20.0. Resultados: os incidentes notificados foram lesão por pressão (64,0%), seguida de quedas (25,0%), erro de medicação (9,7%), identificação incorreta do paciente (1,0%) e incidentes nos procedimentos cirúrgicos (0,3%). O período matutino, profissional enfermeiro e a unidade de terapia intensiva adulto foram os que mais realizaram as notificações. O evento adverso mais notificado estava relacionado ao erro de medicação (50,7%) seguido de quedas (26,8%). Conclusão: os resultados deste estudo contribuem para aumentar o interesse na análise dos dados de incidentes e eventos adversos, bem como para definir ou refinar as estratégias de melhoria da segurança do paciente.

RESUMEN Objetivo: analizar las notificaciones de incidentes relacionados con la seguridad del paciente en hospital universitario público centinela. Método: investigación retrospectiva, cuantitativa, realizada en hospital universitario ubicado en el Sur de Brasil. Se analizaron 760 notificaciones de incidentes ocurridos en los años 2015 a 2017 dirigidas al sector de gestión de riesgos de la institución. Los datos se recopilaron de mayo a agosto de 2018. El análisis estadístico descriptivo se realizó con la ayuda del Statistical Package for the Social Sciences versión 20.0. Resultados: los incidentes notificados fueron lesión por presión (64,0%), seguida de caídas (25,0%), error de medicación (9,7%), identificación incorrecta del paciente (1,0%) e incidentes en los procedimientos quirúrgicos (0,3%). Los que más realizaron las notificaciones fueron el profesional enfermero, período matutino y la unidad de cuidados intensivos adulto. El evento adverso más notificado estaba relacionado con el error de medicación (50,7%) seguido de caídas (26,8%). Conclusión: los resultados de este estudio contribuyen a aumentar el interés en el análisis de los datos de incidentes y eventos adversos, así como para definir o refinar las estrategias de mejora de la seguridad del paciente.

ABSTRACT Objective: to analyze the notifications of incidents related to patient safety in a sentinel public university hospital. Method: retrospective, quantitative research conducted in a university hospital located in southern Brazil. It analyzed 760 notifications of incidents that occurred in the years 2015 to 2017 forwarded to the risk management sector of the institution. Data was collected from May to August 2018. Descriptive statistical analysis was performed using the Statistical Package for the Social Sciences version 20.0. Results: the incidents reported were pressure ulcers (64.0%), followed by falls (25.0%), medication errors (9.7%), incorrect patient identification (1.0%) and incidents in surgical procedures (0.3%). The morning period, nursing professionals and adult intensive care unit were the ones that made the most notifications. The most reported adverse event was related to medication error (50.7%) followed by falls (26.8%). Conclusion: the results of this study contribute to increasing interest in the analysis of incident and adverse event data, and to defining or refining strategies to improve patient safety.

Tools for the investigation of adverse events: scoping review / Herramientas para investigación de eventos adversos: revisión de alcance / Ferramentas para investigação de eventos adversos: revisão de escopo*

ABSTRACT Objective: To map, in the literature, the risk management tools aimed at investigating health adverse events. Method: Scoping review according to the Joanna Brigss Institute, with acronym PCC (Population: hospitalized patients, Concept: tools for the investigation of adverse events, and Context: health institutions) carried out in MEDLINE (OVID), EMBASE, LILACS, Scopus, CINAHL, and gray literature. Results: The search totaled 825 scientific productions, 31 of which met the objective of the study, which consisted of 27 scientific articles and 4 expert consensus. It was possible to carry out a synthesis of the necessary steps for the investigation of adverse events and use of the tools according to the extent of damage. Conclusion: The practice of investigating adverse events should be guided by a thorough understanding of contributing factors, a fair culture, and the involvement of senior leadership.

RESUMEN Objetivo: Mapeo en la literatura de las herramientas de la gestión de riesgo con énfasis en la investigación de eventos adversos en salud. Método: Revisión de alcance según Joanna Brigss Institute con el acrónimo PCC (Población: pacientes ingresados, Concepto: herramientas para la investigación de eventos adversos y Contexto: instituciones de salud) realizada en las bases de datos MEDLINE (OVID), EMBASE, LILACS, Scopus, CINAHL y literatura gris. Resultados: La búsqueda llegó a un total de 825 producciones científicas, siendo que 31 lograron el objetivo del estudio, el cual fue compuesto por 27 artículos científicos y 4 consensos de expertos. Fue posible realizar una síntesis de las etapas necesarias para la investigación de eventos adversos y utilización de las herramientas de acuerdo con el grado del daño. Conclusión: La práctica de investigación de eventos adversos deberá pautarse en la comprensión exhaustiva de los factores contribuyentes, cultura justa e involucramiento de alto liderazgo.

RESUMO Objetivo: Mapear na literatura as ferramentas da gestão de risco voltadas para investigação de eventos adversos na saúde. Método: Revisão de escopo segundo o Joanna Brigss Institute, com acrônimo PCC (População: pacientes internados, Conceito: ferramentas para a investigação de eventos adversos e Contexto: instituições de saúde), realizada nas bases MEDLINE (OVID), EMBASE, LILACS, Scopus, CINAHL e literatura cinzenta. Resultados: A busca totalizou 825 produções científicas, sendo que 31 atenderam o objetivo do estudo, sendo composta por 27 artigos científicos e 4 consensos de especialistas. Foi possível realizar uma síntese das etapas necessárias para a investigação de eventos adversos e utilização das ferramentas de acordo com o grau do dano. Conclusão: A prática de investigação de eventos adversos deverá ser pautada na compreensão exaustiva dos fatores contribuintes, cultura justa e envolvimento da alta liderança.

Percepção de enfermeiros sobre notificação de incidentes para promoção da segurança do paciente hospitalizado / Nurses' perception of incident reporting to promote hospital patient safety / Percepción de las enfermeras sobre la notificación de incidentes para promover la seguridad del paciente hospitalario

Objetivo: Analisar a percepção de enfermeiros sobre incidentes notificados e sua relação com a segurança do paciente hospitalizado. Métodos: Estudo misto, de corte transversal realizado com 60 enfermeiros das unidades clínicas de um hospital público. A fonte de dados quantitativos foi dois anos de dados obtidos do sistema de notificação institucional e a parte qualitativa por meio de entrevistas com os enfermeiros. Realizada análise estatística descritiva e para a etapa qualitativa foi usado o software ATLAS TI, seguida de análise de conteúdo. Resultados: Foram notificados 2495 incidentes, os principais relacionados a cirurgias (60,6%) e medicações (23,3%). Foram identificadas três categorias: "O saber do enfermeiro"; "O fazer do enfermeiro" e "Fatores intervenientes para notificação de incidentes". Conclusão: Evidenciou-se a necessidade de investir em programas de educação continuada no sentido de aumentar e qualificar as notificações, assim como, reflexões sobre os incidentes para melhoria de processos de trabalho visando mitigar os eventos adversos e promover uma cultura de segurança assistencial. (AU)

Objective: To analyze nurses' perceptions of reported incidents and their relationship with patient safety. Methods: Mixed, cross-sectional study carried out with 60 nurses from the clinical units of the public hospital. The source of quantitative data for two years, the institutional notification system and the qualitative part created through sources with nurses. Statistical analysis performed, for qualitative data the software ATLAS TI used followed by content analysis. Results: 2495 incidents reported, the main ones related to surgery (60.6%) and medications (23.3%). There were three categories: "The nurse's knowledge"; "The nurse's doing" and "Intervening factors for incident reporting". Conclusion: The need to invest in continuing education programs is evident in order to increase and qualify as notifications, as well as reflections on incidents to improve work processes to mitigate adverse events and promote a culture of care security. (AU)

Objetivo: Analizar la percepción de las enfermeras sobre los incidentes denunciados y su relación con la seguridad del paciente. Métodos: Estudio mixto, transversal, realizado con 60 enfermeras de las unidades clínicas del hospital público. La fuente de datos cuantitativos por dos años, el sistema de notificación institucional y la parte cualitativa se crearon a través de fuentes con enfermeras. Se realizó análisis estadístico, para datos cualitativos se utilizó el software ATLAS TI seguido del análisis de contenido. Resultados: Se reportaron 2495 incidentes, los principales relacionados con cirugía (60,6%) y medicamentos (23,3%). Había tres categorías: "El conocimiento de la enfermera"; "El hacer de la enfermera" y "Factores que intervienen en la notificación de incidentes". Conclusión: Se evidencia la necesidad de invertir en programas de educación continua con el fin de incrementar y calificar como notificaciones, así como reflexiones sobre incidentes para mejorar los procesos de trabajo para mitigar eventos adversos y promover una cultura de seguridad en el cuidado. (AU)

Association between professional qualification and adverse events in neonatal and pediatric intensive treatment units / Asociación entre calificación profesional y eventos adversos en unidades de tratamiento intensivo neonatal y pediátrico / Associação entre qualificação profissional e eventos adversos em unidades de tratamento intensivo neonatal e pediátrico

ABSTRACT Objective: to verify the association between the qualification of nursing professionals and the occurrence of adverse events in neonatal and pediatric intensive care units. Method: Cross-sectional and evaluation study conducted in six intensive care units of five public hospitals in the state of Paraná, Brazil. Data was collected from April/2017 to January/2018 through the use of a questionnaire to be completed by 143 nursing professionals and retrospective analysis of 79 medical records using the Neonatal Trigger Tool and Pediatric Trigger Tool instruments. The prognostic factors were professional training and the existence, or not, of a continuing education service; analysis was performed by logistic regression. Results: Detected 30 adverse events in 22 medical records analyzed. There was a prevalence of infection (n = 12; 40%) and skin damage (n = 9; 30%). Among the prognostic factors, continuing education was identified as a protective factor against adverse events (p≤0.05). Conclusion: Continuing education was associated with the prevention of adverse events in neonatal and pediatric intensive care units.

RESUMEN Objetivo: Verificar la asociación entre la calificación de los profesionales de enfermería y la ocurrencia de eventos adversos en las unidades de cuidados intensivos neonatales y pediátricos Método: Estudio evaluativo y transversal, realizado en seis unidades de cuidados intensivos de cinco hospitales públicos del estado de Paraná, Brasil. La recolección de datos se llevó a cabo de abril / 2017 a enero / 2018 con la aplicación de un cuestionario a 143 profesionales de enfermería y análisis retrospectivo de 79 historias clínicas utilizando los instrumentos Neonatal Trigger Tool y Pediatric Trigger Tool. Los factores pronósticos fueron la formación profesional y la existencia, o no, de un servicio de educación continua; el análisis se realizó mediante regresión logística. Resultados: Detectado 30 eventos adversos en 22 historias clínicas analizadas. Hubo una prevalencia de infección (n = 12; 40%) y daño cutáneo (n = 9; 30%). Entre los factores pronósticos, se identificó la educación continua como factor protector frente a eventos adversos (p≤0,05). Conclusión: La educación continua se asoció con la prevención de eventos adversos en las unidades de cuidados intensivos neonatales y pediátricos.

RESUMO Objetivo: Verificar a associação entre a qualificação dos profissionais de enfermagem e a ocorrência de eventos adversos em unidades de terapia intensiva neonatal e pediátrica. Método: Estudo transversal conduzido em seis unidades de cinco hospitais públicos do Estado do Paraná, Brasil. A coleta de dados ocorreu de abril/2017 a janeiro/2018, com análise retrospectiva e aplicação dos instrumentos Neonatal Trigger Tool e Paediatric Trigger Tool a 79 prontuários, para detectar eventos adversos, questionário autoaplicável a 143 profissionais e consulta aos documentos e registros hospitalares. Os fatores prognósticos de eventos adversos foram capacitação profissional e existência, ou não, de serviço de educação continuada; a análise foi realizada por regressão logística. Resultados: Detectou-se 30 eventos adversos, com prevalência de infecção (n=12;40%) e lesão de pele (n=9;30%). A educação continuada foi identificada como fator protetor para eventos adversos (p≤0,05). Conclusão: atividade educativa foi associada à prevenção de eventos adversos em unidades de terapia intensiva neonatal e pediátrica.

Incidentes em sessões de hemodiálise à beira leito em unidades de terapia intensiva / Incidencias en las sesiones de hemodiálisis a pie de cama en las unidades de cuidados intensivos / Incidents in bedside hemodialysis sessions in intensive care units

RESUMO Objetivo: identificar associação entre diagnósticos de enfermagem relacionados à locomoção e ao cuidado corporal com incapacidade funcional em idosos hospitalizados. Método: estudo descritivo, transversal, realizado com 100 idosos em um hospital público, da Paraíba - Brasil, no ano de 2019. Utilizou-se instrumento semiestruturado e Índice de Barthel, sendo elencados diagnósticos a partir da CIPE®. A análise de dados utilizou a estatística descritiva. Resultados: a escala é composta por 17 itens distribuídos em sete domínios: Tratamento Medicamentoso, Assistência Pré-natal, Intervenção Baseada no Senso Comum, Entendimento das Recomendações com Apoio Familiar, Estilo de Vida, Intervenção Dietética e Cuidado de Si. A consistência interna dos domínios pelo alfa de Cronbach variou de 0,527 a 0,597. Conclusão: os diagnósticos identificados fornecem subsídios para planejamento e implementação de cuidados de enfermagem visando menor tempo de hospitalização, prevenindo desfechos desfavoráveis à saúde e garantindo assistência integral e individualizada para a população.

RESUMEN Objetivo: identificar la asociación entre diagnósticos de Enfermería relacionados a la locomoción y al cuidado corporal con incapacidad funcional en adultos mayores hospitalizados. Métodos: estudio descriptivo y transversal, realizado en el año 2019 con 100 adultos mayores en un hospital público de Paraíba - Brasil. Se utilizó un instrumento semiestructurado y el Índice de Barthel, y los diagnósticos se listaron a partir de la clasificación CIPE®. Para el análisis de los dados se utilizó estadística descriptiva. Resultados: la dependencia total se mostró asociada con Capacidad perjudicada para la higiene oral, Capacidad perjudicada para la higiene y Confinado a la cama. La dependencia grave estuvo asociada con Capacidad perjudicada para la higiene oral, Capacidad perjudicada para la higiene, Capacidad perjudicada para vestirse, Movilidad perjudicada y Confinado a la cama. Conclusión: los diagnósticos identificados proporcionan apoyos para planificar e implementar medidas de atención de Enfermería con vistas a reducir los tiempos de hospitalización, previniendo así consecuencias desfavorables para la salud y garantizando asistencia integral e individualizada para la población.

ABSTRACT Objective: to analyze incidents during bedside hemodialysis sessions held in Intensive Care Units. Method: cross-sectional, retrospective study, developed in Intensive Care Units of Goiânia, Brazil. Analysis of incidents identified in bedside hemodialysis sessions was performed between March and April 2018. Descriptive analysis was performed for categorical data and for continuous data, mean and standard deviation of the mean. Results: 873 sessions were analyzed, and 563 incidents were recorded. Among those reported, 259 (46%) were inherent to the treatment. Near miss was the most frequent type of incident, generating delay in the beginning of the session, and no support from the multi-professional team (p<0.05). In 132 (56.12%) of the notifiable circumstances, the professional worked for more than 12 uninterrupted hours (p<0.05). Conclusion: the analysis of the results allows students and experts in the area to subsidize improvement strategies for the service.

Eventos adversos cirúrgicos divulgados na mídia audiovisual: um estudo documental / Eventos quirúrgicos adversos en medios audiovisuales: estudio documental / Surgical adverse events in audiovisual media: a documentary study

RESUMO Objetivo analisar os eventos adversos cirúrgicos divulgados por uma mídia brasileira. Método pesquisa documental, qualitativa. A fonte de informação consistiu em reportagens audiovisuais sobre danos decorrentes de intervenções cirúrgicas, noticiadas em uma mídia brasileira. Para as buscas no portal eletrônico, consideraram-se as publicadas até junho de 2019. O referencial de Bardin foi empregado na análise temática. Os incidentes mencionados foram classificados segundo as barreiras de segurança contidas na Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica (LVSC) da Organização Mundial da Saúde. Resultados foram analisados 16 casos apresentados através de 17 reportagens. Do total de falhas cometidas (n=16), a maioria (n=13) poderia ser prevenida através da checagem de itens contidos na LVSC. Na análise temática, três categorias emergiram: i. incidente relacionado à intervenção cirúrgica; ii. danos físicos, psicológicos e socioeconômicos decorrentes; iii. consequências ético-profissionais e/ou jurídicas. Conclusão e implicações para a prática os eventos adversos cirúrgicos divulgados pelas reportagens impactaram sobremaneira a vida dos pacientes, nos aspectos físicos, emocionais e socioeconômicos. Ainda trouxeram implicações para os profissionais envolvidos e instituições de saúde. Acredita-se que, as barreiras de segurança contidas em instrumento de verificação mundialmente reconhecido, são importantes ferramentas a serem empregadas para promover a segurança do paciente cirúrgico e salvar vidas.

RESUMEN Objetivo analizar los eventos quirúrgicos adversos reportados por un medio brasileño. Método investigación documental, cualitativa. La fuente de información consistió en reportajes audiovisuales sobre daños resultantes de intervenciones quirúrgicas, reportados en un medio brasileño. Para las búsquedas en el portal electrónico, se consideraron las publicaciones realizadas hasta junio de 2019. En el análisis temático se utilizó el marco de Bardin. Los incidentes mencionados fueron clasificados de acuerdo a las barreras de seguridad contenidas en la Lista de Verificación de Seguridad Quirúrgica (LVSC) de la Organización Mundial de la Salud. Resultados se analizaron 16 casos presentados a través de 17 informes. Del total de fallas cometidos (n = 16), la mayoría (n = 13) podría evitarse mediante la verificación de los elementos contenidos en el LVSC. En el análisis temático surgieron tres categorías: i. Incidente relacionado con la intervención quirúrgica; ii. daño físico, psicológico y socioeconómico resultante; iii. Consecuencias ético-profesionales y / o legales. Conclusión e implicaciones para la práctica los eventos quirúrgicos adversos reportados por los informes impactaron enormemente en la vida de los pacientes, en los aspectos físicos, emocionales y socioeconómicos. También trajeron implicaciones para los profesionales involucrados y las instituciones de salud. Se cree que las barreras de seguridad contenidas en un instrumento de verificación reconocido mundialmente son herramientas importantes que se utilizarán para promover la seguridad de los pacientes quirúrgicos y salvar vidas.

ABSTRACT Objective to analyze surgical adverse events reported by a Brazilian media. Method documentary and qualitative research. The source of information consisted of audiovisual reports on damages resulting from surgical interventions, reported in a Brazilian media. For searches on the electronic portal, those published until June 2019 were considered. Bardin's framework was used in the thematic analysis. The aforementioned incidents were classified according to the safety barriers contained in the Surgical Safety Checklist (SSC) of the World Health Organization. Results a total of 16 cases presented through 17 reports were analyzed. Of the total number of failures committed (n = 16), the majority (n = 13) could be prevented by checking items contained in the SSC. In the thematic analysis, three categories emerged: i. incident related to surgical intervention; ii. physical, psychological and socioeconomic resulting damage; iii. ethical-professional and/or legal consequences. Conclusion and implications for the practice the adverse surgical events disclosed by the reports greatly impacted on the lives of patients, in physical, emotional and socioeconomic aspects. They also brought implications for the professionals and health institutions involved. It is believed that the safety barriers contained in a globally recognized verification instrument are important tools to be used to promote the safety of surgical patients and save lives.

Incidentes na assistência das parturientes e recém-nascidos: perspectivas das enfermeiras e médicos / Incidentes en la assistencia de parturientas y recién nacidos: perspectivas de las enfermeras y médicos / Incidents in the care provided to parturient women and newborns: the perspective of nurses and physicians

Resumo Objetivo descrever os incidentes na assistência das parturientes e recém-nascidos, seus fatores contribuintes e medidas preventivas na perspectiva das enfermeiras e médicos. Método pesquisa qualitativa em maternidade pública do Município do Rio de Janeiro, com Núcleo de Segurança do Paciente registrado. Realizaram-se entrevistas com 18 enfermeiras e médicos atuantes no centro obstétrico e duas enfermeiras integrantes desse Núcleo, de fevereiro a abril de 2019. Utilizaram-se referenciais da Análise de Conteúdo Temática e Segurança do Paciente. Resultados os principais incidentes são erros na identificação dos pacientes, quedas da mãe e do bebê e eventos danosos causados pelas práticas inadequadas; desrespeito e maus-tratos às parturientes; ausência de notificações dos eventos; restrições de pessoal e recursos; limitações no conhecimento da equipe e apoio da gestão às ações de segurança do paciente. As medidas de prevenção são pertinentes às adequações e às melhorias da estrutura e processo de assistência e gerência dos cuidados. Conclusão e implicações para a prática os incidentes são erros e danos, cuja prevenção requer qualificação do processo e estrutura da assistência, comprometimento dos profissionais e gerentes com a segurança das pacientes, e mudanças na cultura organizacional que também abarquem o enfrentamento da violência institucional obstétrica.

Resumen Objetivo describir incidentes en el cuidado de parturientas y recién nacidos, los factores que contribuyen a ellos y las medidas preventivas para evitarlos, desde la perspectiva de enfermeras y médicos. Método investigación cualitativa en una maternidad pública del municipio de Río de Janeiro que cuenta con un Núcleo de Seguridad del Paciente registrado. Se realizaron entrevistas a 18 enfermeras y médicos que trabajan en el centro obstétrico y dos enfermeras que forman parte del NSP, entre febrero y abril de 2019. Se utilizaron como referencia los aportes del Análisis de Contenido Temático y de Seguridad del Paciente. Resultados los principales incidentes corresponden a errores en la identificación de los pacientes, caídas de la madre y el bebé y eventos dañinos causados por prácticas inadecuadas; falta de respeto y maltrato a las parturientas; ausencia de notificaciones de los eventos; restricciones de personal y recursos; limitaciones en los conocimientos del equipo y en el apoyo a la gestión de las acciones de seguridad del paciente. Las medidas de prevención son relevantes para los ajustes y mejoras en la estructura, el proceso y la gestión de los cuidados. Conclusión e implicaciones para la práctica los incidentes son errores y daños, cuya prevención requiere la evaluación del proceso y la estructura de los cuidados, el compromiso con la seguridad de los pacientes por parte de los profesionales y gestores, además de los cambios en la cultura organizacional, que incluyen el enfrentamiento a la violencia obstétrica institucional.

Abstract Objective to describe the incidents in the care provided to parturient women and newborns, their contributing factors, and preventive measures, from the perspective of nurses and physicians. Method qualitative study conducted in a public maternity hospital in the city of Rio de Janeiro, RJ, Brazil, with a registered Patient Safety Center. Interviews were held with 18 nurses and physicians working at the obstetric center and two nurses from the patient safety center, from February to April of 2019. The Thematic Content Analysis and Patient Safety references were used. Results the main incidents were errors in patient identification, mother and newborn falls, and harmful events caused by inappropriate practices, disrespect and mistreatment of parturient women, lack of incident reporting, insufficient personnel and resources, limited knowledge of the team, and lack of support on the part of management to patient safety actions. Preventive measures are needed to adjust and improve the care structure, process, and management. Conclusion and implications for practice the incidents are errors and harm, the prevention of which requires qualification of the care process and structure, the commitment of professionals and managers to patient safety, and changes in the organizational culture that also encompass coping with institutional obstetric violence.

Nasogastric/nasoenteric tube-related adverse events: an integrative review / Eventos adversos relacionados à sonda nasogástrica/nasoentérica: revisão integrativa / Eventos adversos relacionados con sondas nasogástricas y/o nasoenterales: una revisión integradora

Objective: to analyze in the scientific literature the evidence on nasogastric/nasoenteric tube related adverse events in adult patients. Method: integrative literature review through the search of publications in journals indexed in PubMed/MEDLINE, CINAHL, LILACS, EMBASE and Scopus, and hand searching, was undertaken up to April 2017. Results: the sample consisted of 69 primary studies, mainly in English and published in the USA and UK. They were divided in two main categories and subcategories: the first category refers to Mechanical Adverse Events (respiratory complications; esophageal or pharyngeal complications; tube obstruction; intestinal perforation; intracranial perforation and unplanned tube removal) and the second alludes to Others (pressure injury related to fixation and misconnections). Death was reported in 16 articles. Conclusion: nasogastric/nasoenteric tube related adverse events are relatively common and the majority involved respiratory harm that resulted in increased hospitalization and/or death. The results may contribute to healthcare professionals, especially nurses, to develop an evidence-based guideline for insertion and correct positioning of bedside enteral tubes in adult patients.

Objetivo: analisar na literatura científica as evidências sobre eventos adversos relacionados à sonda nasogástrica/nasoentérica em pacientes adultos. Método: revisão integrativa da literatura realizada em abril de 2017 por meio da busca de publicações em periódicos indexados no PubMed/MEDLINE, CINAHL, LILACS, EMBASE e Scopus, e de buscas manuais. Resultados: a amostra foi composta por 69 estudos primários, principalmente em inglês e publicados nos EUA e Reino Unido. Eles foram divididos em duas categorias e subcategorias principais: A primeira categoria refere-se aos Eventos Adversos Mecânicos - complicações respiratórias; complicações esofágicas ou faríngeas; obstrução da sonda; perfuração intestinal; perfuração intracraniana e remoção acidental da sonda e a segunda, alude a Outros - lesão por pressão relacionada à fixação e conexão incorreta. A morte foi relatada em 16 artigos. Conclusão: os eventos adversos relacionados à sonda nasogástrica/nasoentérica são relativamente comuns e a maioria envolveu eventos adversos respiratórios que resultaram em hospitalização prolongada e/ou morte. Os resultados podem contribuir para que os profissionais de saúde, especialmente enfermeiros, desenvolvam diretrizes baseadas em evidências para a inserção e posicionamento correto de sondas enterais à beira do leito em pacientes adultos.

Objetivo: analizar en la literatura científica la evidencia con respecto a eventos adversos relacionados con sondas nasogástricas y/o nasoenterales en pacientes adultos. Método: una revisión integradora de la literatura realizada por medio de una búsqueda de artículos en publicaciones indexadas en PubMed/MEDLINE, CINAHL, LILACS, EMBASE y Scopus, al igual que por medio de búsquedas manuales, llevadas a cabo hasta el mes de abril de 2017. Resultados: la muestra estuvo compuesta por 69 artículos primarios, principalmente redactados en inglés y publicados en EE. UU. y en el Reino Unido. Se los dividió en dos categorías principales y subcategorías: la primera categoría se refiere a los eventos adversos mecánicos: complicaciones respiratorias; complicaciones esofágicas o faríngeas; obstrucción de la sonda; perforación intestinal; perforación intracraneal y extracción accidental de la sonda y el segundo, alude a Otro - lesión por presión relacionada con la fijación y conexión incorrecta. Se informaron fallecimientos en 16 artículos. Conclusión: los eventos adversos relacionados con sondas nasogástricas y/o nasoenterales son relativamente comunes y la mayoría implicó daños respiratorios que derivaron en internaciones prolongadas y/o en fallecimientos. Los resultados pueden contribuir al trabajo de los profesionales de la salud, especialmente los de Enfermería, en el desarrollo de una directriz basada en evidencias para la inserción y el correcto posicionamiento de los tubos enterales al lado de la cama en pacientes adultos.

Reflections on patient safety incident reporting systems / Reflexiones sobre sistemas de notificación de incidentes de seguridad del paciente / Reflexões sobre sistemas de notificação de incidentes de segurança do paciente

ABSTRACT Objective: To reflect on the main characteristics and recommendations of Incident Reporting Systems, discuss the population's participation in reporting, and point out challenges in the Brazilian system. Method: Reflection study, based on Ordinance No. 529/13, which instituted the National Patient Safety Program, under Collegiate Board Resolution (CBR) No. 36/13; reflections by experts were added. Results: Reporting systems are a source for learning and monitoring, allow early detection of incidents, investigations and, mainly, the generation of recommendations prior to recurrences, in addition to raising information for patients and relatives. There is little participation of the population in the reporting, regardless of the type of system and characteristics such as confidentiality, anonymity, and mandatory nature. Final Considerations: In Brazil, although reporting is mandatory, there is an urgency to advance the involvement and participation of the population, professionals, and institutions. To simplify data entry by improving the interface and importing data from the reporting system is an objective to be achieved.

RESUMEN Objetivo Reflejar sobre principales características y recomendaciones de Sistemas de Notificación de Incidentes, discutir la participación de la población en la notificación y puntuar desafíos en el sistema brasileño. Método Estudio de reflexión, con base en en Decreto nº 529/13, que instituyó el Programa Nacional de Seguridad del Paciente, en la RDC nº 36/13; acrecentaron reflexiones de especialistas. Resultados: Sistemas de notificación son fuente para aprendizaje y monitoreo, permiten detección precoz de incidentes, investigaciones y, principalmente, generación de recomendaciones ante recurrencias, además de suscitar informaciones para pacientes-familiares. Hay poca participación de la población en las notificaciones, independientemente del tipo de sistema y de características como confidencialidad, anonimato y obligatoriedad. Consideraciones finales: En Brasil, aunque la notificación sea obligatoria, es urgente avanzar en envolvimiento y participación de la población, profesionales e instituciones. Simplificar inserción de datos mejorando interface e importación de datos del sistema de notificación es un objetivo.

RESUMO Objetivo Refletir sobre principais características e recomendações de Sistemas de Notificação de Incidentes, discutir a participação da população na notificação e pontuar desafios no sistema brasileiro. Método Estudo de reflexão, com base na Portaria nº 529/13, que instituiu o Programa Nacional de Segurança do Paciente, na RDC nº 36/13; acrescentaram-se reflexões de especialistas. Resultados: Os sistemas de notificação são fonte para aprendizado e monitoramento, permitem detecção precoce de incidentes, investigações e, principalmente, geração de recomendações ante recorrências, além de suscitar informações para pacientes-familiares. Existe pouca participação da população nas notificações, independentemente do tipo de sistema e de características como confidencialidade, anonimato e obrigatoriedade. Considerações finais: No Brasil, embora a notificação seja obrigatória, é urgente avançar no envolvimento e participação da população, profissionais e instituições. Simplificar a inserção de dados melhorando a interface e a importação de dados do sistema de notificação é um objetivo a ser alcançado.

Avaliação e características das quedas de pacientes durante a internação hospitalar

Objetivo: Avaliar e caracterizar as quedas de pacientes em um hospital no sul do Brasil. Método: Estudo descritivo e retrospectivo de 73 notificações de quedas em um hospital no sul do Brasil, de janeiro 2016 a dezembro de 2019. Utilizou-se dados secundários obtidos pelo Núcleo de Segurança do Paciente da instituição e da Morse Fall Scale, sendo a análise estatística descritiva. Resultados: A maioria dos pacientes que sofreram quedas foi do sexo masculino (60,3%), >61 anos (50,6%), tratamento clínico (89,0%), portadores de neoplasias (43,8%) em uso contínuo de medicações (91,8%). As quedas ocorreram da própria altura (67,1%), no banheiro (56,2%) e no turno da noite (50,0%). Em 50,7% das quedas houve danos ao paciente, sendo os danos considerados como: leve (62,2%), moderado (32,4%) e grave (5,4%). Conclusão: Melhorar a compreensão das quedas e as suas consequências pode auxiliar os profissionais na avaliação dos riscos e no estabelecimento de medidas preventivas.

Objetivo: Evaluar y caracterizar las caídas de pacientes en un hospital del sur de Brasil. Método: Estudio descriptivo y retrospectivo de 73 notificaciones de caídas en un hospital del sur de Brasil, de enero de 2016 a diciembre de 2019. Se utilizaron datos secundarios obtenidos por el Núcleo de Seguridad del Paciente de la institución y la Escala de Caídas Morse, con análisis estadístico descriptivo. Resultados: La mayoría de los pacientes que sufrieron caídas fueron hombres (60,3%), >61 años (50,6%), tratamiento clínico (89,0%), portadores de neoplasias (43,8%) en uso de medicación continua (91,8%). Las caídas ocurrieron desde la misma altura (67,1%), en el baño (56,2%) y en el turno de la noche (50,0%). En el 50,7% de las caídas hubo daño al paciente, considerados como: ligero (62,2%), moderado (32,4%) y grave (5,4%). Conclusión: Mejorar la comprensión de las caídas y sus consecuencias puede ayudar a los profesionales de la salud en la evaluación de los riesgos y en el establecimiento de medidas preventivas.

Objective: Evaluate and characterize the patients falls in a hospital in Southern Brazil. Method: Descriptive and retrospective study of 73 reports of falls in a hospital in Southern Brazil, from January 2016 to December 2019. Secondary data obtained by the institution's Patient Safety Center and the Morse Fall Scale were used, in a descriptive statistical analysis. Results: Most of the patients who suffered falls were male (60.3%), >61 years old (50.6%), clinical treatment (89.0%), patients with neoplasms (43.8%) in continuous medication use (91.8%). The falls occurred from their own same height (67.1%), in the bathroom (56.2%) and in the night shift (50.0%). In 50.7% of the falls there was damage to the patient, mild damage (62.2%), moderate damage (32.4%) and severe damage (5.4%). Conclusion: Improving the understanding of falls and their consequences can help health professionals in assessing risks and establishing preventive measures.

Problemas ético-jurídicos concernentes aos danos causados por robôs autónomos na saúde: algumas definições conceptuais / Ethical and legal problems about damages caused by autonomous robots on healthcare: some conceptual definitions / Problemas ético-legales sobre daños causados por robots autónomos en la salud: algunas definiciones conceptuales

Objetivo: subsidiar a compreensão filosófica-especulativa dos conceitos de danoe autonomiano amplo e profícuo pensamento publicado sobre robôs. Metodologia:foi realizadauma análise da literatura mais relevantee uma definição conceptual prévia, para depois argumentar e definir noções fundamentais sobre o problema da programação ética de forma integrada. Resultados: danoe autonomiasão conceitos acrítica e recorrentemente utilizados na literatura, porém, o convívio com robôs autónomos exige uma reflexão que tome em conta a agentividade ética de robôs em contraponto com humanos. Foram identificados três princípios como essenciais na procura de um consenso conceptual: orespeito pela recusa em ser tratado por um robô;aproteção da liberdade humana face a um robô;e amanutenção do tecido social. Conclusão: a programação ética de robôs autónomos, longe de ser um exercício utilitarista abstrato, exige um consenso transdisciplinar, ético-jurídico, que permita abranger diferentes categorias de dano e de autonomia.

Objective: this article presentstwo of the most prominent normative problems on damage caused by autonomous robots in healthcare: what is considered autonomywhen referring to the action of a robot, and what is considered damagein the activity of an autonomous robot. The aimis to contribute tothe philosophical speculativeunderstanding of the concepts ofdamageand autonomyin the broad criticalthought about robots. Methodology: from an analysis of the most relevant literature and a prior conceptual definition, we discussedand definedfundamental notions about the problem of ethical programming in an integrated (ethical and legal) manner. Results: damageand autonomyare concepts frequently and uncriticallyused in the literature.However, living with autonomous robots requires reflection that considers the ethical agency of robots as opposed to humans.We have identified three principles as essential in the search for a conceptual consensus: respect for the refusal to be treated by a robot;the protection of human freedom in the face of a robot;and the maintenance of the social bond.Conclusion: the ethical programming of autonomous robots, far from being an abstract utilitarian exercise, requires a transdisciplinary, ethical-legal consensus that allows different categories of damage and autonomy to be covered.

Objetivo: subsidiar la comprensión filosófico-especulativa de los conceptos de daño y autonomía en el pensamiento amplio y fructífero publicado sobre robots.Metodología: se realizó un análisis de la literatura más relevante y una definición conceptual previa, para posteriormente argumentar y definir nociones fundamentales sobre el problema de la programación ética de manera integrada. Resultados: el daño y la autonomía son conceptos acríticos y de uso frecuente en la literatura, sin embargo, convivir con robots autónomos requiere una reflexión que tenga en cuenta la agencia ética de los robots en contraste con los humanos. Se identificaron tres principios como fundamentales en la búsqueda de un consenso conceptual: el respeto a la negativaa ser tratado por un robot; la protección de la libertad humana frente a un robot; y el mantenimiento del tejido social.Conclusión: la programación ética de robots autónomos, lejos de ser un ejercicio utilitario abstracto, requiere de un consenso ético-legal transdisciplinario que permita cubrir diferentes categorías de daño y autonomía.

Segurança do paciente em serviços de saúde: uma análise na cidade de Salvador, Bahia / Patient safety in health services: an analysis in the city of Salvador, Bahia / Seguridad del paciente en servicios de salud: un análisis en la ciudad de Salvador, Bahia

Objetivo: Avaliar a política nacional de segurança do paciente em hospitais de grande porte de Salvador. Método: Estudo de casos múltiplos em hospitais terciários. A coleta de dados ocorreu entre outubro de 2017 e outubro de 2018, com profissionais dos núcleos de segurança do paciente (NSP). Foram analisadas quatro variáveis independentes: constituição dos NSP; ações de planejamento do controle dos eventos adversos (EA); atividades técnico- -operacionais desenvolvidas pelos NSP; e ações de monitoramento dos EA no hospital. Resultados: Dos 20 NSP existentes, estudaram-se 12 (60%). Todos os hospitais possuem NSP constituídos, 91,7% têm plano de segurança do paciente, e 50% contam com profissional com dedicação exclusiva. Das instituições, 58,3% implementam todos os protocolos obrigatórios, sendo identificação do paciente (83,3%) e higienização das mãos (83,3%) os mais frequentes. Os percentuais de EA identificados foram: lesão por pressão (88,9%), queda do leito (77,8%) e erros de medicamentos (75,0%). Conclusão: Os EA aqui referidos sinalizam a necessidade de adequações em prol da segurança do paciente. Os NSP não atendem totalmente às políticas regulatórias vigentes no país, carecendo, portanto, de adequações e de controle sanitário efetivo

Objective: To evaluate the national policy of patient safety in large hospitals in Salvador. Method: Study of multiple cases in tertiary hospitals. Data collection occurred between October 2017 and October 2018, with professionals from a Center for Patient Safety (CPS). Four independent variables were analyzed: composition of CPS; action plan for management of adverse events (AE); technical and operational activities developed by the CPS; and monitoring of AE in the hospital. Results: In a sample of 20 CPS, 12 (60%) were studied. All hospitals have a CPS established, 91.7% have patient safety plan, and 50% have a professional exclusively dedicated to it. Among the institutions, 58.3% implement all required protocols. The most frequent are patient identification (83.3%) and hand hygiene (83.3%). Percentages of AE identified were: pressure wound (88.9%), bed fall (77.8%) and medication errors (75.0%). Conclusion: The AE mentioned here signal the need for adjustments for patient safety. The CPS do not fully meet Brazil's current regulatory policies, thus lacking adequacies and effective sanitary control

Objetivo: evaluar la política nacional de seguridad del paciente en grandes hospitales de Salvador. Método: estudio de caso múltiple en hospitales terciarios. La recopilación de datos tuvo lugar entre octubre de 2017 y octubre de 2018, con profesionales de los núcleos de seguridad del paciente (NSP). Se analizaron cuatro variables independientes: constitución de la NSP; planificación de acciones para controlar eventos adversos (EA); actividades técnico-operativas desarrolladas por NSP; y acciones de monitoreo de AE en el hospital. Resultados: De los 20 NSP existentes, 12 (60%) fueron estudiados. Todos los hospitales tienen un NSP establecido, el 91.7% tiene un plan de seguridad del paciente y el 50% tiene un profesional con dedicación exclusiva. De las instituciones, el 58.3% implementa todos los protocolos obligatorios, siendo la identificación del paciente (83.3%) y la higiene de las manos (83.3%) las más frecuentes. Los porcentajes de EA identificados fueron: lesión por presión (88.9%), caída de la cama (77.8%) y errores de medicación (75.0%). Conclusión: El AE al que se hace referencia aquí indica la necesidad de ajustes a favor de la seguridad del paciente. Los NSP no cumplen totalmente con las políticas regulatorias vigentes en el país, por lo tanto, necesitan ajustes y un control sanitario efectivo

Perception of professionals about patient safety in psychosocial care / Percepción de los profesionales en torno a la seguridad de pacientes en la atención psicosocial / Percepção dos profissionais sobre segurança dos pacientes na atenção psicossocial

ABSTRACT Objective: To understand the professionals' perception of risks and factors related to patient safety incidents in psychosocial care. Methods: Descriptive-exploratory study, with a qualitative approach, carried out with 31 professionals in type III Psychosocial Health Care Centers, between October 2016 and April 2017. Data collection was mediated by the Experiential Learning Cycle. Content analysis was performed. Results: The professionals revealed risks and factors related to safety incidents in their daily practices, associated with the institution's physical and organizational structure, with the configuration of the clinical process, with clinical administration and organizational management. Final considerations: Continuous efforts are needed on the part of senior managers and professionals to improve the work process and organizational structure in psychosocial care, contributing to the development of the patient's autonomy and social rehabilitation, avoiding institutionalization and, especially, ensuring the safety of this type of care.

RESUMEN Objetivo: Conocer la percepción de los profesionales en torno a los riesgos y los factores relacionados con los incidentes de seguridad del paciente en la atención psicosocial. Método: Estudio descriptivo-exploratorio, de abordaje cualitativo, en el cual participaron 31 profesionales de Centros de Atención Psicosocial tipo III, realizado en el período entre octubre de 2016 y abril de 2017. En la recopilación de datos se utilizó el Ciclo de Aprendizaje Vivencial. Se hizo el análisis de contenido. Resultados: Los profesionales revelaron riesgos y factores relacionados con los incidentes de seguridad en sus prácticas diarias, que están asociados a la estructura física y organizacional, al manejo del proceso clínico, a la administración clínica y a la gestión organizacional. Consideraciones finales: Se necesitan esfuerzos continuos por parte de la administración superior y de los profesionales para que mejore el proceso de trabajo y la estructura organizacional en la atención psicosocial, a fin de contribuir al desarrollo de la autonomía del paciente y su reinserción social, de evitar la institucionalización y, especialmente, de garantizar una atención psicosocial segura.

RESUMO Objetivo: Conhecer pela percepção dos profissionais os riscos e os fatores relacionados aos incidentes de segurança do paciente em atenção psicossocial. Método: Estudo descritivo-exploratório, de abordagem qualitativa, realizado com 31 profissionais em Centros de Atenção Psicossocial tipo III, entre outubro de 2016 e abril de 2017. Coleta de dados mediada pelo Ciclo de Aprendizagem Vivencial. Realizada análise de conteúdo. Resultados: Os profissionais revelaram riscos e fatores relacionados aos incidentes de segurança em suas práticas diárias, associados à estrutura física e organizacional, condução do processo clínico, administração clínica e gestão organizacional. Considerações finais: São necessários esforços contínuos por parte da alta direção e dos profissionais para melhorar o processo de trabalho e estrutura organizacional na atenção psicossocial, a fim de contribuir com o desenvolvimento da autonomia e reinserção social do paciente, evitar a institucionalização e, especialmente, garantir uma atenção psicossocial segura.

Estudio de incidencia de riesgos y eventos vinculados a la seguridad en una unidad de cuidados intensivos / Study of the impact of safety issues and adverse events in the intensive care unit / Estudo de incidência de riscos e eventos relacionados à segurança em unidade de terapia intensiva

Resumen: Introducción: los pacientes críticos son muy vulnerables a la iatrogenia. Los eventos vinculados a la seguridad (EVS) contribuyen en la morbilidad y mortalidad de los pacientes ingresados. Por esto, su detección y prevención son importantes. Objetivos: estudiar la incidencia de EVS seleccionados en una unidad de cuidados intensivos (UCI) y el daño que generan. Sentar las bases para un sistema de notificación de EVS. Metodología: estudio prospectivo de incidencia mediante dos metodologías: reporte voluntario y auditoría de historias clínicas. Resultados: incluyó 174 pacientes. Se detectaron 107 EVS en el 35% de los pacientes. Los más prevalentes fueron la salida de sondas y catéteres (42%) y los relacionados a medicación de alto riesgo (12,8%). La edad (p=0,046), tiempo de estancia en UCI (p=0,001) y requerimiento de sedoanalgesia (p=0,039) se asociaron en forma independiente a la presencia de EVS. El 76,6% de los eventos generó daño, pero no se asoció a mayor mortalidad (p=0,96). Conclusiones: los EVS son altamente frecuentes en UCI. La salida de sondas y catéteres son los más prevalentes. Se asocia con el requerimiento de asistencia ventilatoria, la sedoanalgesia y la estancia en UCI. El reporte voluntario es una herramienta útil para su detección.

Abstract: Introduction: critically ill patients are extremely vulnerable to iatrogenia. Adverse events (AEs) contribute to the morbidity and mortality of hospitalized patients and therefore detection and prevention are of the essence. Objectives: to study the impact of AEs selected from an intensive care unit and the resulting harm. To set the bases to create a system for the notification of adverse events. Method: prospective study of impact using two methods: voluntary report and auditing of medical records. Results: 174 patients were included in the study. 107 adverse events were identified in 35% of patients. The most prevalent issues were probe and catheter exit-site (42%) and those related to high-risk drugs (12.8%). Age (p=0.046), length of stay in the ICU (p=0.001) and need of sedoanalgesia (p=0.039) were independently associated to the presence of adverse events. 76.6% of the events resulted in harm, although they were not associated to higher mortality (p=0.96). Conclusions: AEs are highly frequent in the intensive care unit. Probe and catheter exit-sites are the most prevalent source. Also, adverse events are related to the need for mechanical ventilation, sedoanalgesia and length of stay in the intensive care unit. Voluntary reporting is a useful tool to identify adverse events.

Resumo: Introdução: os pacientes em estado crítico são muito vulneráveis à iatrogenia. Os Eventos Vinculados à Segurança (EVS) contribuem para a morbimortalidade dos pacientes internados. Por essa razão sua detecção e prevenção são importantes. Objetivos: estudar a incidência de EVS selecionados em uma unidade de terapia intensiva (UTI) e os danos que causam. Estabelecer as bases para um sistema de notificação de EVS. Metodologia: estudo prospectivo de incidência aplicando duas metodologias: relato voluntario e auditoria de prontuários de pacientes. Resultados: foram incluídos 174 pacientes. Foram detectados 107 EVS em 35% dos pacientes. Os mais prevalentes foram a saída de sondas e cateteres (42%) e os relacionados à medicação de alto risco (12,8%). A idade (p=0,046), tempo de permanência na UTI (p=0,001) e requerimento de sedoanalgesia (p=0,039) estão associados independentemente à presença de EVS. 76,6% dos eventos causou danos, mas não estavam associados a uma maior mortalidade (p=0,96). Conclusões: os EVS são muito frequentes na UTI. A saída de sondas e cateteres são os mais prevalentes. Estão associadas ao requerimento de assistência ventilatória, a sedoanalgesia e a permanência na UTI. O relato voluntario é uma ferramenta útil para sua detecção.

Percepção de discentes, docentes e técnicos em enfermagem a respeito dos eventos adversos / Percepción de estudiantes de enfermería, docentes y técnicos sobre eventos adversos / Perception of nursing students, teachers and technicians regarding adverse events

Objetivo: identificar a percepção de discentes, docentes e técnicos em enfermagem a respeito dos eventos adversos. Método: pesquisa descritiva, exploratória, qualitativa, realizada em instituição de ensino básico, técnico e tecnológico localizada no noroeste do Rio Grande do Sul. Os participantes foram discentes, docentes e técnicos em enfermagem. Os dados foram coletados com entrevista semiestruturada e analisados pela análise de conteúdo. Resultados: participaram do estudo 25 técnicos em enfermagem, 24 discentes e quatro docentes. A sobrecarga de trabalho e a demanda de cuidados contribuem para que a ocorrência de algum evento adverso se torne iminente. Além disso, a falta de atenção e as falhas no processo de formação são citadas como possíveis condicionantes à essa problemática. Considerações finais: perceber diferenças cruciais entre discentes e profissionais formados no que se refere aos eventos adversos permite uma comunicação essencial para (re) descobrir formas de ensinar enfermagem de maneira segura e de qualidade.

Aim: To identify the perception of nursing students, teachers and technicians regarding adverse events. Method: descriptive, exploratory, qualitative research, carried out in a primary, technical and technological institution located in the northwest of Rio Grande do Sul. The study participants were students, teachers and nursing technicians. Data were collected with semi-structured interviews and analyzed by content analysis. Results: 25 nursing technicians, 24 students and four teachers participated in the study. Work overload and demand for care contribute to the occurrence of any adverse event imminent. In addition, lack of attention and failures in the training process are cited as possible constraints to this problem. Final considerations: Understanding crucial differences between students and graduates regarding adverse events allows for essential communication to (re) discover ways to teach nursing safely and in a quality way.

Objetivo: identificar la percepción de los estudiantes de enfermería, docentes y técnicos sobre los eventos adversos. Método: investigación descriptiva, exploratoria, cualitativa, realizada en una institución primaria, técnica y tecnológica ubicada en el noroeste de Rio Grande do Sul. Los participantes fueron estudiantes, maestros y técnicos de enfermería. Los datos fueron recolectados con entrevistas semiestructuradas y analizados por análisis de contenido. Resultados: 25 técnicos de enfermería, 24 estudiantes y cuatro maestros participaron en el estudio. La sobrecarga de trabajo y la demanda de atención contribuyen a la aparición de cualquier evento adverso inminente. Además, la falta de atención y las fallas en el proceso de capacitación se mencionan como posibles limitaciones para este problema. Consideraciones finales: comprender las diferencias cruciales entre los estudiantes y los graduados con respecto a los eventos adversos permite una comunicación esencial para (re) descubrir formas de enseñar enfermería de manera segura y de calidad.